本条收集了古今中日 28 位医家注解，如不熟悉文言文可直接查看后半部分现代人的注解。文末精选了 3 则医案。本方误下更重，导致阳气损伤愈加严重，或病人本来阳虚，误下后，在胸闷基础上又增加了轻微的寒象，去芍药，加附子温阳。【原文】若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）桂枝去芍药加附子汤方桂枝三两，去皮  甘草二两，炙  生姜三两，切  大枣十二枚，擘  附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。成无己：阳气已虚，若更加之微恶寒。则必当温剂以散之，故加附子。《注解伤寒论》许宏：此太阳病阳气未实，而表邪未解，下之太早，则阳气内虚，故微恶寒；表邪未解，则脉促胸满。急则治其标，必用附子先救其阳，去芍药以损其阴。《金镜内台方议·卷一·桂枝去芍药加附子汤》喻嘉言：设微见恶寒，则阳虚已著，而非阳邪上盛之比，去芍药方中即当加附子，以回其阳。是虽不言汗出，然由此条之微恶寒，合上条观之，则脉促、胸满、喘而汗出之内，原伏有虚阳欲脱之机，故仲景于此条，特以微恶寒三字发其义，可见阳虚则恶寒矣；又可见汗不出之恶寒，即非阳虚矣。伤寒证中，多有下后魄汗不止，而酿亡阳之变者。《尚论篇》张志聪：若微寒者，阳气已虚，故加热附以固补其生阳。《伤寒论集注·卷一·太阳上篇》尤在泾：若微恶寒者，其人阳不足，必加附子以助阳气而逐阴邪，设徒与前法，则药不及病，虽病不增剧，亦必无济矣。《伤寒贯珠集·卷二·太阳救逆法第四》柯琴：若微见恶寒，则阴气凝聚，恐姜桂之温，力薄不能散邪，加附子之辛熟，为纯阳之剂矣。仲景于桂枝汤一减一加，皆成温剂，而更有浅深之殊也。《伤寒论注·卷一·太阳上篇》吴谦：若汗出微恶寒者，去芍药方中加附子主之者，以防亡阳之变也。《医宗金鉴·卷一·太阳上篇》陈修园：若脉不见促而见微，身复恶寒者，为阳虚已极，桂枝去芍药方中加附子汤主之。恐姜桂之力微，必助之附子而后可。《伤寒论浅注·卷一·太阳篇上》陈蔚：若见恶寒，为阳虚已极，徒抑其阴无益，必加熟附以壮其阳，方能有济。《长沙方歌括·卷一·太阳方》邵仙根：风寒在经，本无下法，误下而阳气大伤，其脉必促而无力，胸中虚满，按之必软而不痛，乃邪客胸中而无实热，其邪仍在阳分，胃阳固下而伤，寒邪将结而未聚，故用辛甘温药，从阳引而去之。微恶寒者，阳虚而阴气凝聚，前方恐不胜任，故加附子以通阳而逐阴邪也。《伤寒指掌（邵评）·卷二·救逆述古》章楠：此脉促胸满，邪将入里，故当用桂枝汤去芍药之敛，而以纯温辛甘之法，助阳达邪，使其仍从表解也。若微恶寒者，阳气已伤，更加附子温里以达表也。《伤寒论本旨·卷五·汗吐下后并误治诸法》此方既以附子之纯阳易芍药，而反不减生姜者，以其恶寒，不特因误治亡阳，而表邪犹未去也。故以附子配甘草大枣固元阳，仍借生姜佐桂枝达表去邪，而与桂枝去芍药汤证治大异也。《伤寒论本旨·卷九·汗吐下后篇方》吕震名：上条脉促胸满，是下后阳虚，阴邪搏膈，但当姜桂助阳散邪，不宜芍药益阴增满，若微恶寒，则搏膈之阴邪，渐将侵越外，瞬有亡阳之变矣。前方去芍药而姜桂之力尚不足以胜回阳之任，故必借附子之刚烈，迅走卫外，以驱阴而复阳，预杜亡阳之变也。《伤寒寻源·下集·桂枝去芍药加附子汤》庆恕：微恶寒者，不止脾阳之虚，而肾阳以败，故加附子之辛温以驱里寒也。《医学摘粹·伤寒十六证类方》汤本求真：本方为桂枝去芍药汤中加附子。如东洞翁之说，治桂枝去芍药汤证之微恶寒者。然此恶寒与表证之恶寒异，乃因误治而成阴证之恶寒，不可忽也。《皇汉医学》黎庇留：少阴病，背恶寒者，用附子汤，此证之加附子可知矣。《伤寒论崇正编》陈伯坛：若微恶寒者，余邪尚未干休也。寒不在外，恶寒之状以微见，恐姜、桂之力有所以遗也，桂枝去芍药方中加附子汤主之，更加倍其温力，又变通桂枝之第五法。前方不加芍，本条两去芍，操纵芍药也。三方两加附，一方不加附，操纵附子也。《读过伤寒论》曹颖甫：若下后脉微，则里阴虚，所以知其为里阴虚者，以脉管中血液不足知之也；下后身寒，则表阳虚，所以知其表阳虚者，以腠理血热不胜表寒知之也。阴虚故去芍药，此与“脉促胸满”同；阳虚故加熟附子一枚，此与“发汗后漏遂不止”同。《伤寒发微》包识生：若微恶寒者，其水腑之气亦被其所损，则又前方中非加附子无以固其表也。《伤寒论讲义》陈逊斋：“若微恶寒者”一句，接上文而来，仍有脉促、胸满在内，故仍用桂枝加芍药汤也，加附子者，所以治微恶寒也。各注均谓芍药酸收，故脉促、胸满者，宜去芍药，此大误也。芍药是行血通痹、消胀满之药，绝无收敛性，《本草》具在，可覆按也。桂枝汤去芍药加附子，仲景名为桂枝附子汤，专治风湿相搏之证，《伤寒》《金匮》均有原文可按。此即桂枝加芍药汤中再加附子，故知非桂枝汤去芍药加附子也，故亦不名桂枝附子汤也。《伤寒论改正并注》陆渊雷：赵刻本无“恶”字，今据《玉函》、成本补。此承上条而言，若不但脉促、胸满，又微觉恶寒者，则又因误下而虚其阳，心脏衰弱，故于前方加附子。《伤寒论今释》陈慎吾：若正气更虚一等，见微恶寒者，非但去芍药之阳力，且须加附子之助力，正气得伸，其邪始退。15 条是正气充足之人，本节上半段是正气稍弱，下半段是正气已弱。寥寥数语，三层治法，次序井然。胡希恕：本条与上条同属一条。成无己本将“微寒”改为“微恶寒”，是不对的。若微恶寒正是表不解，应服桂枝汤，则不必加入附子。此处微寒，是承接上文而来，是继脉促而论述，微言脉，而寒言证，下之后胸满，又见脉微而且恶寒，陷于阴寒少阴证，此时应加附子。本方临床应用很多，在《金匮要略·痉湿暍病》篇中亦有提到。刘渡舟：“若微恶寒者”，指病人有轻度的恶寒，非指脉微而恶寒。这是胸阳不振且又兼阳气不足，为阳虚恶寒之证。故在桂枝去芍药汤温振胸阳的基础上加炮附子，振奋心胸，以补阳气。在临床上，对胸闷、心悸、咳逆等证，凡属阴寒邪盛，胸阳不振者，用桂枝去芍药汤或再加附子颇有疗效。如冠心病患者，心绞痛夜发较重，多属阳虚阴盛。用本方助阳祛阴，每可取效。但桂枝汤去芍药均辛甘之品，如非阳虚阴盛之证，误用则易劫夺津液，故不可不慎。郝万山：微寒，注家多认为是指脉微、恶寒两个症状。如果又兼见脉微而恶寒，则不仅心胸阳气不振，又兼有肾阳虚损。肾阳虚损，无力鼓动气血，则见脉微；肾阳虚而表阳不足，温煦失司则恶寒。故用桂枝去芍药加附子汤温振心胸阳气兼以温补肾阳。炮附子温经扶阳，实际是双补心肾之阳的方剂。上述两方，现代常用于治疗冠心病或其他病证而见胸闷、心悸、咳逆等，证属阴寒邪盛、心胸阳气不振或又兼有肾阳虚损者，效果良好。也有将本方通用于治疗阳虚感冒及平日常感恶寒、关节冷痛者。姜建国：假如误下阳气受伤得比较重，患者不发热而微恶寒，出现了阳虚失温的征兆，治疗不仅要去掉抑阳助阴的芍药，还要加上温经扶阳的附子。有的注家认为桂枝去芍药汤证脉促而表未解，本来就应当有恶寒的。所以再讲“微寒”就存在重复的问题，于是将“微”字的前面加上“脉”，这样一来就成了“脉微”而恶寒，关键在于脉微与“加附子”相应和了。但问题在于仲师凡是讲脉象的时候，前面都是冠以“脉”字的，而本条不是这样。所以把微寒讲成脉微是有些强加的意思，太过于随意了。就像第 12 条桂枝汤证的“阳浮而阴弱”，本来是没有冠称脉象的，可是有的注家偏偏要在其前面加上一个脉字，结果不但把桂枝汤证的病机讲没了，而且还逻辑不通。可知，《伤寒论》原本没有的东西，不应该随意强加，尊重原文原义是阅读经典始终应该把握的基本原则。因此本条的“微寒”就是微微怕冷的意思，当属于后世所说的“畏寒”，是下后伤损阳气所导致的。再说，如果真的是像注家改的那样脉微而恶寒的话，就属于少阴病亡阳证，远不是加炮附子所能治的，应当用四逆汤之类回阳救逆。孙曼之：误下以后如果除了脉促胸满外，还有微恶寒的证状，那就是下后卫阳随之内敛不能升举，于是导致了表阳虚的病机形成，因而仍用上方以温阳解表，再加附子以通阳散寒，以助阳气回归原位。倪海厦：如果病人除了脉促、胸满，还有点怕冷，代表阳虚了，阳就是人身上的活动力，新陈代谢的力量、生命力。恶寒，是从里面冷出来的，病人身体里面一阵一阵冷，就是心阳虚了，因为攻下，津液伤太多了，这时候加些附子补心阳的药下去。吴雄志：如果病人伴有明显的恶寒，就用桂枝去芍药加附子汤。此方与桂枝去芍药汤都是治新感，即本太阳病，感受了呼吸道病毒，然后出现脉促，胸满，出现病毒性心肌炎，用桂枝去芍药汤治疗，阳虚的人加附子。【医案精选】胸闷（刘渡舟医案）李某某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂枝10克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草6克。服药2剂后证状减轻，原方加附子6克，再服3剂后除。（《经方临证指南》1993:5—6）胸满痛（刘渡舟医案）王某，男，36岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。方用：桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，附子9克。服5剂，胸满、气短诸症皆愈。（《刘渡舟临证验案精选》1996：38）伤寒阴结（刘荣年医案）刘某，男，30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证末罢，虽兼有里证，亦当先解其表，仲景之遣法俱在。今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚矣，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、黄，得阳药运行，而反为我用也。桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2个（去核）。服药后，末及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而痊。（《重印全国名医验案类编》1959；73—74）

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